Itvisma的核心优势是“一次性治疗”，但它的代价也是巨大的——259万美元。
撰文 | 凌骏
一款高达259万美元的基因疗法，本月在欧洲获得了批准，用来对付一种会导致患者终身残疾，甚至早夭的罕见病。
7月2日，诺华宣布，旗下AAV基因疗法Itvisma获得欧盟委员会批准，用于治疗2岁及以上的脊髓性肌萎缩症（SMA）患者。
早在2019年，这款药物的另一种给药形式——Zolgensma就已获得美国FDA批准，用于2岁以下患儿，售价约为210万美元，刷新了当时全球的最贵药物榜单。
随着Itvisma接连在美国、日本、欧盟上市，这一款基因疗法彻底覆盖到全年龄段的SMA患者。据了解，目前Itvisma上市申请也已获得我国药监局受理，并纳入了优先审评通道。
“这款基因疗法相当于‘锦上添花’，为部分SMA患者增添了治愈的可能。”浙江大学医学院附属第二医院医学遗传科/罕见病诊治中心余昊教授告诉“医学界”，“但考虑到其高昂的价格，若缺乏相应的保险支付机制予以支撑，临床可及性并不乐观。”
一次治疗，效果维持终身
SMA是一种婴幼儿常见的致死致残性神经肌肉疾病，发病率约为1/6000至1/10000。
由于先天遗传，患儿5号染色体上的SMN1基因缺失或发生了变异，从而导致运动神经元不可逆地退化变性，进而造成进行性、致残性的肌无力，同时还常合并呼吸、消化及骨骼等多系统损伤。
2018年，SMA被纳入了我国《第一批罕见病目录》。相关统计数据显示，我国约有3万名SMA患者，它位居两岁以内婴幼儿致死性遗传病的首位。
而此次获批的Itvisma，是全球首个针对2岁以上SMA患者的基因替代疗法，其通过腺相关病毒（AAV）载体将健康的SMN1基因导入患者体内，使细胞持续产生功能性SMN蛋白。
也正因如此，余昊告诉“医学界”，该疗法仅需单次给药即可实现长期疗效，与需要反复给药的诺西那生钠和利司扑兰相比具有显著优势。
据了解，Itvisma的获批是基于关键性的III期临床STEER研究，以及开放标签IIIb期STRENGTH研究。
STEER研究显示，在平均年龄接近6岁的126名患者中，Itvisma将功能运动表（HFMSE）评分提高了2.39分，而安慰剂组仅为0.51分，且疗效至少持续了52周。
STRENGTH研究则进一步发现，对于那些已经使用过其他疗法，同时疗效达到瓶颈期的患者，改用Itvisma后，HFMSE进一步提高了1.05分。
余昊告诉“医学界”，从临床评价标准来看，HFMSE评分提高3分通常被视为具有显著临床意义的阈值。因此，1.05分的增幅并不代表运动功能发生了“质的飞跃”。
“值得强调的是，对于疗效已进入平台期的SMA患者，其评分仍能实现进一步增长，证明导入的SMN基因已在体内有效启动并发挥作用。”
“SMA的病理本质是运动神经元的进行性不可逆死亡，因此，已经丧失的运动能力难以大幅逆转。Itvisma真正的价值在于，它不仅能有效遏制疾病进展，还能实现有限但可检测的功能改善——这正是它获得监管批准的关键所在。”余昊说。
曾经的“绝症”
在很长一段时间里，SMA都被视作是一种不可治愈的“绝症”。
余昊告诉“医学界”，过去，医生面对确诊SMA的患者，除了建议他们进行康复训练，“能改善一点是一点”，再没有任何其他的方法。“当时我们的临床工作主要局限于诊断层面，治疗领域完全是空白，患者不可避免地走向瘫痪，不少孩子甚至活不过2岁。”
这种情况一直持续到2019年，SMA小核酸类药物“诺西那生钠注射液”在我国正式获得批准，并于2021年纳入了我国医保目录。同样在2021年，另一款小分子药物“利司扑兰”也在我国推出。
“这相当把一个不可治的疾病，变成了一个能有效干预的疾病，不仅使患者直接获益，还极大推动了整个SMA诊疗体系的进步。”余昊说。
和Itvisma不同的是，这两款药物作用的是SMN2基因靶点，通过提高SMN2基因“生产”功能性SMN蛋白的效率，来弥补因SMN1基因缺陷导致的蛋白不足，但需要定期重复给药。
Itvisma则是直接一次性补充SMN1基因，真正实现了单次给药、长期乃至终身获益的潜力。
此外，据余昊介绍，临床上，一部分患者在接受SMN2靶向治疗一段时间后，疗效会达到瓶颈期。
余昊表示：“SMN1和SMN2两个靶点本质上没有‘优劣之分’，且两者联合治疗的潜在冲突风险较低，因此Itvisma的出现，在理论上为协同增效提供了可能。”
STRENGTH研究也初步验证了这一猜想——无论既往是否用过其他药物，加用Itvisma后，仍能给患者带来一定程度的额外获益。
“联合治疗可能是未来新的突破方向。不过，目前尚缺乏充分的循证医学证据，以确证联用方案的有效性及患者具体的获益幅度。”余昊说。
259万美元，划算吗？
Itvisma的核心优势是“一次性治疗”，但它的代价也是巨大的——259万美元。
相比之下，以“诺西那生钠注射液”为例，它需要每4个月注射一针，纳入医保目录后费用为3.3万元一针，患者自付比例约5%–10%。
余昊告诉“医学界”，诺西那生钠的给药方式对操作技术有一定要求，不同医疗机构的实施水平差异显著。
“经验丰富的医生可以快速、顺利完成穿刺给药。但部分基层医疗机构技术能力有限，可能出现多次穿刺失败的情况，显著增加患者痛苦。不少基层患者，需要定期往返大型中心医院接受治疗，往返奔波带来的负担不容忽视。”
“在我们中心，大约有不到10%的患者会因为各种原因难以坚持治疗，逐渐失访。”余昊说。
但这可能并不足以弥补巨大的价格差异。余昊表示，从作用机制来看，Itvisma作为基因替代疗法，其长期治愈潜力的确是其他药物所不具备的。
“但必须承认，目前仍缺乏头对头研究，以证明Itvisma在疗效上较其他疗法，具有显著的额外优势。因此，即便Itvisma未来在我国获得批准，若缺乏商业保险等多元支付手段的支持，仅凭现有数据和‘一针管终身’的便捷性，基本难以实现真正的临床可及。”余昊说。
余昊还提醒，对于患者和家属而言，现阶段SMA治疗的关键并不在于“选哪一款药”，而在于能否及时启动治疗。
2025版《儿童脊髓性肌萎缩症症状前治疗专家共识》明确指出，基于目前研究证据，早期启动疾病修正治疗均可延缓发病，尤其对于SMN2基因拷贝数≥3的患儿，预测可达到的最佳状态是实现与正常同龄儿基本相当的运动功能发育时间窗及里程碑。
“临床上，能够及时治疗的患者，确有希望接近正常同龄人的运动水平。但对于已发病多年的成年患者，运动神经元已大量不可逆死亡，完全恢复并不现实。”
“不过，治疗的价值依然明确——从临床观察来看，部分患者可实现轻度功能提升，多数能维持现有状态不下降，少数虽仍有进展，但恶化速度已明显放缓。这对患者而言，已是切实可感的获益。”
“有药可用只是基础。”余昊表示，无论是通过新生儿筛查主动发现的患儿，还是家长或患者自身在日常生活中早期识别出异常，尽早启动干预，才是真正改写SMA患者命运的关键。
”对于儿童，这关乎能否接近正常发育轨迹；对于成人，这决定了能否最大限度保住现有功能、延缓疾病进程。”余昊说。
来源：医学界
校对：蔡 菜
运营：莉 莉
责编：汪 航
值班：徐李燕
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